お申し込み情報入力フォーム(女性専用)

 イベントにお申し込みお申し込みいただきありがとうございます。
 下記にあります「イベント申込フォーム」から各項目をご入力ください。

お申し込みの際のご注意

  • 個人情報の取り扱いについては「プライバシーポリシー」ページをご覧ください。
  • すべての項目が入力必須となります。
  • 英数字は半角でご入力下さい。
  • 携帯のメールアドレスをご登録の方は、迷惑メール設定によってはメールが届かない場合があります。
    迷惑メール設定を確認いただき、「noreply@asahishi-dc.com」のドメイン指定受信を設定してください。

    お名前
    例:旭 花子
    お名前
    (フリガナ)

    例:アサヒ ハナコ
    生年月日  年
     月
     日
    ご住所 郵便番号

    例:2892595(ハイフンなし)
    住所

    例:千葉県旭市ニの1920番地
    電話番号
    例:0479625396(ハイフンなし)
    メールアドレス
    例:deai-con@city.asahi.chiba.jp
    メールアドレス
    (確認用)

    例:deai-con@city.asahi.chiba.jp

    お申し込みにあたり、旭市出会いコンシェルジュ利用規約に同意していただく必要がございます。

    詳しくは「利用規約」ページをご覧ください。

    会員ログイン

    CAPTCHA


    ページ上部へ戻る