6文字以上の半角英数字でご入力ください。

例：旭　太郎

例：アサヒ　タロウ

男性女性

—以下から選択してください—194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014　年
—以下から選択してください—123456789101112　月
—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031　日

—以下から選択してください—20212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980　歳

郵便番号

例：2892595（ハイフンなし）
住所

例：千葉県旭市ニの1920番地

例：0479625396（ハイフンなし）

例：deai-con@city.asahi.chiba.jp

例：deai-con@city.asahi.chiba.jp

—以下から選択してください—自営業農業会社員公務員団体職員派遣社員パート・アルバイトその他

—以下から選択してください—旭市に在住旭市に在勤旭市に在住予定女性

※写真付身分証明書（運転免許証・パスポート・マイナンバーカード等）
※スキャンまたはスマートフォンなどで撮影した写真付身分証明書データを選択してください。JPG、PNG、GIFのファイル形式でサイズは7MBまで。
※身分証明書が表面、裏面にわたる場合は、裏面のデータも添付してください。